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年齢：^*必須 歳

性別：^*必須男性女性

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意思の疎通：理解できる少し理解できる殆どできない全くできない

難聴：なしあり
ありの方は難聴の程度を教えてください。
大きな声で意思疎通できる補聴器をかけている筆談手話

歩行：自立杖歩行車椅子寝たきり

アレルギー：なしあり
ありの方はアレルギーの具体的内容を教えてください。

制限食：糖尿病腎臓病その他
※基本、当社での食事の用意は致しません。必要な方はご相談ください。
義歯（入れ歯の有無）：なしあり

服用薬：なしあり

通院（透析など）：なしあり

排泄：自力トイレ可介助でトイレなら可おむつ使用オストメイト

その他ご希望するサポートがあればお書きください：